Hasta 1993 no era obligatorio incluir a mujeres en la investigación clínica. De hecho, se las excluía activamente de los estudios hasta que el Congreso de Estados Unidos aprobó la Ley de Revitalización del NIH, que exigía la representación de mujeres y minorías en los ensayos clínicos. Han pasado 30 años y, aunque se ha avanzado mucho, aún nos queda un largo camino por recorrer para alcanzar la igualdad de género en la atención sanitaria.
Inclusión de las mujeres en la investigación clínica. ¿Por qué en 1993?
En la década de 1950, se aprobó el uso de la talidomida en mujeres embarazadas para tratar las náuseas matutinas, pero trágicamente provocó el nacimiento de miles de recién nacidos con malformaciones. Como respuesta, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) estableció una política de protección de los sujetos de investigación y el Servicio de Salud Pública incrementó los esfuerzos para garantizar la seguridad de los participantes, especialmente de aquellos que eran más vulnerables por razones físicas, mentales o sociales. Así, se consideró que lo más seguro era no incluir a mujeres en edad fértil, para evitar posibles efectos sobre los fetos. Su participación se consideraba peligrosa y de escaso valor individual. En las décadas siguientes, no sólo se excluyó a las mujeres de los ensayos clínicos, sino que también se ignoró toda atención sanitaria femenina y, durante años, se diagnosticó incorrectamente a las mujeres o se les administró un tratamiento inadecuado.
Sin embargo, detrás de esta decisión había algo más que seguridad. La exclusión de las mujeres en la investigación clínica no sólo se debía al miedo, sino también a la creencia de que los cuerpos femenino y masculino eran iguales y los fármacos tendrían el mismo efecto en ambos sexos, por lo que no era necesario probarlos en mujeres, aunque su anatomía y fisiología fueran diferentes. Evidentemente, esta creencia era incorrecta y, a finales de la década de 1980, la comunidad científica reconoció que las diferencias entre hombres y mujeres explicaban por qué las enfermedades podían manifestarse de forma diferente según el sexo. La aceptación tardía de este hecho significa que la mayor parte de la medicina moderna se basa en investigaciones sobre cuerpos masculinos. Esta brecha sanitaria de género tuvo (y sigue teniendo) repercusiones en la atención a las mujeres.
Historia de las mujeres en los ensayos clínicos.
Debido a que las mujeres fueron excluidas de los ensayos clínicos desde el principio, se disponía de muy poca información sobre la salud de las mujeres y cómo les afectaban los fármacos. Para remediarlo, en 1985 el Grupo de Trabajo del Servicio de Salud Pública puso en marcha una investigación sobre los factores biológicos y sociales que afectan a la salud de las mujeres. El Grupo de Trabajo presentó una serie de recomendaciones para garantizar el progreso de la atención sanitaria a la mujer, una de las cuales era ampliar la investigación biomédica y conductual, haciendo hincapié en las afecciones y enfermedades más frecuentes en las mujeres de todos los grupos de edades. Al año siguiente, el Instituto Nacional de Salud (NIH) publicó una nueva política que animaba a los investigadores a incluir a las mujeres en sus estudiospero no era un requisito legal. A principios de los 90, una investigación de la ahora Oficina de Responsabilidad del Gobierno de EE.UU., e impulsada por la Cámara del Congreso para Asuntos de la Mujer, reveló que la política había sido mal comunicada y rara vez se aplicaba en la práctica.
Un punto de inflexión clave en la defensa de la salud femenina se produjo en 1991, cuando la Dra. Bernadine Healy puso en marcha la Iniciativa para la Salud de la Mujer. Consistía en una serie de ensayos clínicos en los que participaron más de 1.500 mujeres posmenopáusicas y que se llevaron a cabo durante 15 años para conocer los cambios hormonales tras la menopausia y el efecto de posibles tratamientos.
Durante los años siguientes, la inclusión de las mujeres en la investigación clínica fue una política del NIH, pero no una ley. Finalmente, en 1993, el Congreso de EE.UU. aprobó la Ley de revitalización del NIH para crear directrices donde garantizar y hacer cumplir la inclusión de mujeres y minorías en la investigación clínica.
Al mismo tiempo, en Europa, aunque la Comisión Europea reconocía e incluso promovía la importancia del equilibrio entre hombres y mujeres en la investigación, existía preocupación respecto a la protección de la seguridad de los participantes tal como se indican en los principios de la Declaración de Helsinki. Por este motivo, pasaron casi 20 años hasta que se aprobó una nueva normativa sobre ensayos clínicos en 2014, en la que se establece que la participación en los ensayos clínicos debe ser representativa tanto de la población masculina como de la femenina, a menos que se justifique lo contrario. También hace hincapié en la necesidad de proteger a los participantes que puedan considerarse vulnerables, como los menores y las mujeres embarazadas o lactantes, y se ajusta plenamente a la Declaración de Helsinki.
Investigar la brecha de género en el presente
La escasa participación de las mujeres a lo largo de la historia de los ensayos clínicos ha dado lugar inevitablemente a un vacío de información y datos sanitarios que persiste en la actualidad. Siguiendo el supuesto de que los factores de riesgo y los estados de enfermedad son similares en hombres y mujeres, los investigadores se han preocupado más por encontrar tratamientos para síntomas o afecciones agudas, centrándose menos en patologías crónicas, más frecuentes en las mujerescomo migrañas, cefaleas y trastornos de ansiedad, entre otros. No sólo eso, sino que además, debido a la falta de inclusión y participación de las mujeres en el proceso de desarrollo de fármacos, muchos medicamentos nunca se probaron en sujetos femeninos. A día de hoy, sigue faltando información precisa sobre cómo reaccionan las mujeres a muchos tratamientos, incluyendo cuál debe ser su dosis adecuada, su eficacia y los posibles efectos secundarios en las mujeres.
Esta brecha de género en la investigación ha quedado demostrada en numerosos estudios a lo largo de los años. Por ejemplo, el Hospital Universitario Miguel Servet de España realizó en 2004 un estudio sobre la influencia del género en la investigación clínica. Su objetivo era analizar las diferencias de la participación en ensayos clínicos en función del sexo. Analizaron 101 ensayos clínicos que se habían llevado a cabo anteriormente, en los que habían participado tanto hombres como mujeres, y descubrieron que, en general, se incluía en los ensayos al doble de hombres que de mujeres.
Próximos pasos para la salud de la mujer en la investigación clínica
La igualdad de participación es clave
Para que un nuevo ensayo sea inclusivo, es importante que los investigadores no sólo fomenten la diversidad y la inclusión de los participantes, sino que también sean capaces de interpretar correctamente los resultados. Tener en cuenta las diferencias de género para analizar los resultados y el efecto del nuevo fármaco o tratamiento en estudio es un paso fundamental para salvar la brecha sanitaria de género.
Considerar las necesidades específicas de las mujeres
El cuerpo femenino puede experimentar una amplia gama de cambios a lo largo de la vida: embarazo, lactancia, menopausia, variaciones hormonales, etc. Éstas deben tenerse en cuenta y estar representadas en la investigación para comprender realmente las diferentes necesidades, afecciones y tolerancia a los fármacos de las mujeres a lo largo de su vida, así como para garantizar su seguridad y el acceso a las opciones de tratamiento.
En 2018 se dio un paso importante en esta dirección, cuando la FDA redactó directrices específicas sobre consideraciones científicas y éticas para inscribir a mujeres embarazadas en ensayos clínicos, haciendo hincapié en que las mujeres embarazadas pueden inscribirse en los ensayos clínicos que supongan el menor riesgo para el feto.