El desarrollo de la investigación clínica ha recorrido hasta ahora un largo y fascinante camino en constante evolución. Permítanos que le guiemos a través de la historia, los retos y los hitos de este campo, desde los experimentos registrados en tiempos bíblicos hasta los primeros ensayos controlados para tratar el escorbuto, y las prácticas de seguridad actuales.
Primer ensayo clínico de la historia
El primer ensayo clínico del mundo se recoge en el "Libro de Daniel" de la Biblia. Este experimento de tipo clínico no fue realizado por médicos, sino por el ingenioso líder militar, el rey Nabucodonosor. Según cuenta la historia, durante su reinado en Babilonia, Nabucodonosor ordenó a su pueblo que sólo comiera carne y bebiera agua, pensando que esa dieta los mantendría en buen estado de salud. Sin embargo, algunos jóvenes de la realeza se opusieron. El rey permitió que los rebeldes siguieran una dieta de alubias y agua, pero sólo durante diez días y, una vez pasado este tiempo, se comprobó que estos se sintieron mejor y más fuertes que los demás súbditos. Esta prueba es lo que muchos consideran el primer estudio comparativo de la historia de la humanidad.
Ensayos clínicos pioneros en la historia
"Tratado sobre el escorbuto"
En 1747 se llevó a cabo el primer estudio comparativo oficial y su proceso y resultados quedaron debidamente documentados. Se trataba de un intento de encontrar una cura para lo que hoy conocemos como escorbuto, una carencia de vitamina C debida a la falta de fruta y verdura fresca en la dieta de una persona. En aquella época se desconocía la causa de la enfermedad. Era un enemigo para las flotas de todo el mundo, ya que se embarcaban en largos viajes por mar que les exponían a una dolencia que les pudría las encías, les abría llagas en la piel y les dejaba postrados en cama, causándoles la muerte.
James Lind, un médico escocés que se había alistado en la Marina, decidió probar la idea de que los efectos de la enfermedad podían prevenirse con ácidos. Para el experimento se eligió a doce marineros, divididos en seis parejas. Además de la misma dieta básica, cada pareja recibió un suplemento diferente: sidra, elixir vitriólico (ácido sulfúrico diluido), vinagre, agua de mar, dos naranjas y un limón, o una mezcla purgante. El grupo que tomó la fruta fue el que mostró una mejoría más repentina y visible.
Este estudio y sus resultados se documentaron en "A Treatise on the Scurvy", pero no se reconoció hasta unos años más tarde, cuando se empezó a incluir el zumo de lima en la dieta de la tripulación.
Evolución de los ensayos clínicos: estudios en humanos
Código de Nuremberg
En la década de 1940, los nazis llevaron a cabo experimentos médicos con un gran número de prisioneros en campos de concentración, a los que coaccionaron y obligaron a participar. Los abusos se llevaron a cabo en nombre de la investigación, por lo que, una vez finalizada la Segunda Guerra Mundial, empezaron a aplicarse códigos éticos fundamentales en el ámbito de los ensayos clínicos.
El primero de ellos fue el Código de Nuremberg en 1947, que representó un hito en los principios éticos de la investigación. En él se afirmaba que el consentimiento informado es necesario para la realización de cualquier prueba en seres humanos. Cualquier estudio que se realice debe ser beneficioso para la sociedad y evitar el sufrimiento físico y mental de sus participantes. Si existe riesgo de lesiones o muerte, el ensayo debe desestimarse. La declaración destaca el derecho de los participantes a retirarse libremente del estudio en cualquier momento y la necesidad de suspender todas las pruebas si en algún momento suponen un riesgo para el paciente.
Declaración de Helsinki
Otro momento clave de la evolución de la investigación clínica es el infame caso de la talidomida. Un fármaco desarrollado en la década de 1950 que actuaba como sedante y se utilizaba para tratar los resfriados y la gripe; así como para calmar las náuseas y los mareos durante los tres primeros meses de embarazo.
Durante la fase preclínica de desarrollo, el fármaco se probó en animales y se comprobó que no tenía efectos secundarios. Debido a estos sorprendentes resultados, se esperaba que fuera seguro para los seres humanos, y el fármaco se comercializó en unos 40 países de todo el mundo. Con el tiempo, el uso de este fármaco acabaría en tragedia, con más de 150.000 recién nacidos en todo el mundo con malformaciones, directamente relacionadas con el uso de la talidomida por parte de las madres. Estados Unidos se salvó de la devastación gracias a Frances Kelsey, una trabajadora de la FDA que impidió la aprobación del medicamento, exigiendo más información y estudios sobre los efectos secundarios observados en estudios anteriores.
Más tarde se descubrió que los resultados de los estudios que se habían llevado a cabo y que condujeron a la aprobación de la talidomida en tantos países, habían sido insuficientes, y en algunos casos incluso falsificados. Esta crisis se convirtió en un punto de inflexión en la historia de los ensayos clínicos y dio lugar a pruebas preclínicas más rigurosas, un seguimiento más exigente de los pacientes y unos criterios de aprobación más restrictivos.
En respuesta a ello, la Declaración de Helsinki fue publicada en 1964 por la Asociación Médica Mundial. Fue elaborada para describir claramente los principios éticos que deben seguir los médicos y otras personas que realizan investigaciones médicas en seres humanos, incluida la investigación sobre material biológico humano y el uso de información que pueda identificar a una persona. Destacan los procedimientos necesarios para garantizar la seguridad de los sujetos,como el consentimiento informado y la implementación de un proceso de revisión llevado a cabo por el Comité de Ética de la Investigación. Además, la declaración llama la atención sobre la responsabilidad del médico de promover y salvaguardar la salud de las personas.
Informe Belmont
La Informe Belmont se publicó en 1979 como un intento de explicar y unificar los principios éticos básicos de los distintos códigos desarrollados a lo largo del tiempo. Se identificaron tres principios básicos:
- El respeto a las personas tiene dos vertientes: reconocer la autonomía del participante en el juicio y proteger a aquellos cuya autonomía se ha visto comprometida.
- Beneficencia: el principio de "no hacer daño". Implica la obligación no sólo de respetar las decisiones de las personas y protegerlas del sufrimiento, sino también de garantizar su bienestar.
- Justicia: distribución equitativa tanto de los riesgos como de los beneficios derivados de la investigación, adaptación de las acciones en función de las situaciones individuales, así como evitar los prejuicios en la selección de pacientes.
Buenas prácticas clínicas
En 1997 se implementaron las guías de Buenas Prácticas Clínicas (BPC), donde se engloban una serie de normas destinadas a garantizar los derechos de los sujetos que participan en un ensayo clínico, asegurar la calidad de los datos y evitar errores en la investigación clínica en todo el mundo. Estas guías recogen los principios éticos y los derechos conseguidos a lo largo de la historia (Código de Nuremberg, Informe Belmont y Declaración de Helsinki) y representan la norma a la que deben atenerse todos los ensayos clínicos en la actualidad.
El progreso de la medicina se basa en la investigación, que en última instancia suele requerir la experimentación con seres humanos. Dada su historia, las preocupaciones son naturales, pero el mundo de los ensayos clínicos ha evolucionado enormemente, y la prioridad es clara: garantizar la seguridad y el bienestar de quienes participan en los estudios, por encima del avance científico.
Hoy en día, el proceso por el que se desarrolla y aprueba un medicamento implica una serie de puntos de control, cada uno con diferentes requisitos restrictivos que deben cumplirse, antes de pasar a la siguiente fase del desarrollo del fármaco. Desde las exhaustivas pruebas preclínicas que deben realizarse en modelos animales antes de iniciar los ensayos clínicos en humanos, hasta las distintas fases de las pruebas clínicas, cada una centrada en aspectos diferentes, todos los estudios se centran especialmente en la seguridad.